Algoritma Tidak Boleh Tentukan Jaminan Kesehatan Pasien



TL;DR
  • CMS larang asuransi tolak jaminan pakai AI
  • AI tidak lihat kondisi pasien secara lengkap
  • Asuransi harus kasih alasan jelas jika stop layanan
Algoritma Tidak Boleh Tentukan Jaminan Kesehatan Pasien - credit for: thestreet - pibitek.biz - Hukum

credit for: thestreet


336-280

pibitek.biz - Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) adalah lembaga federal AS yang mengelola program Medicare dan menetapkan standar kesehatan yang sesuai. Baru-baru ini, lembaga tersebut mengirimkan memo baru kepada perusahaan asuransi yang menjelaskan cara yang benar dalam menggunakan algoritma AI, serta konsekuensi jika aturan tersebut dilanggar. Perusahaan asuransi yang menawarkan rencana Medicare Advantage (MA) menerima memo baru dari CMS, sebuah dokumen yang mirip dengan FAQ yang memberikan klarifikasi yang hati-hati tentang penggunaan (atau penyalahgunaan) prediksi AI.

Lembaga tersebut menyatakan bahwa perusahaan asuransi tidak boleh menolak jaminan kepada orang yang sakit hanya berdasarkan prediksi AI karena algoritma tersebut tidak mempertimbangkan gambaran lengkap kondisi pasien. Dokumen CMS ini muncul setelah beberapa pasien mengajukan tuntutan terhadap UnitedHealth dan Humana, dua perusahaan asuransi yang menggunakan alat AI yang dikenal sebagai nH Predict. Gugatan tersebut menyatakan bahwa perusahaan-perusahaan tersebut secara salah menolak jaminan kesehatan kepada pasien di bawah rencana MA, dengan melakukan prediksi yang tidak akurat tentang masa rehabilitasi mereka.

Estimasi yang diberikan oleh nH Predict tidak dapat diandalkan, demikian gugatan tersebut menyatakan, dan lebih membatasi jika dibandingkan dengan rencana MA resmi. Misalnya, jika suatu rencana dirancang untuk men-cover hingga 100 hari di panti jompo setelah operasi, UnitedHealth dilaporkan menggunakan penilaian buatan nH Predict untuk membatasi jaminan hanya selama 14 hari sebelum menolak jaminan lebih lanjut. Sekarang CMS menyatakan bahwa alat seperti nH Predict tidak cukup untuk menolak jaminan asuransi bagi pasien MA.

Algoritma tersebut tampaknya dilatih dengan menggunakan database 6 juta pasien, sehingga memiliki pengetahuan yang terbatas tentang kondisi kesehatan atau kebutuhan perawatan kesehatan yang mungkin. Lembaga pemerintah AS menyatakan bahwa perusahaan asuransi MA harus berdasarkan keputusan mereka pada "keadaan pasien secara individu", yang mencakup riwayat medis, rekomendasi dokter, dan catatan klinis. CMS menyatakan bahwa algoritma AI dapat digunakan untuk membuat prediksi dan "membantu" penyedia asuransi, tetapi tidak boleh disalahgunakan untuk mengakhiri layanan perawatan pascapenanganan.

Kondisi pasien harus dievaluasi secara menyeluruh sebelum jaminan dihentikan, kata lembaga tersebut, dan perusahaan asuransi diharuskan memberikan penjelasan yang "spesifik dan terperinci" mengapa mereka tidak menyediakan layanan lagi. Menurut gugatan yang diajukan terhadap UnitedHealth dan Humana, pasien tidak pernah diberikan alasan mengapa jaminan kesehatan mereka ditolak berdasarkan keputusan AI. CMS juga memberikan penjelasan yang tepat, meskipun luas, tentang apa yang memenuhi syarat sebagai AI dan prediksi berbasis algoritma untuk memastikan bahwa perusahaan asuransi memahami dengan jelas kewajiban hukum mereka.