Larangan Pakai AI untuk Putuskan Asuransi Kesehatan



TL;DR
  • Pemerintah AS melarang perusahaan asuransi kesehatan menggunakan AI untuk menentukan perawatan pasien.
  • Pasien menggugat Humana dan United Healthcare karena menggunakan alat AI yang cacat.
  • Perusahaan asuransi harus memberikan penjelasan jika menolak klaim pasien.
Larangan Pakai AI untuk Putuskan Asuransi Kesehatan - photo origin: capestart - pibitek.biz - Manusia

photo origin: capestart


336-280

pibitek.biz - Pemerintah AS melarang perusahaan asuransi kesehatan menggunakan AI atau algoritma untuk menentukan perawatan atau kelayakan pasien. Larangan ini berlaku untuk peserta Medicare Advantage, yaitu program asuransi kesehatan swasta yang disubsidi oleh pemerintah. Larangan ini muncul setelah beberapa pasien menggugat Humana dan United Healthcare.

Mereka mengklaim kedua perusahaan itu menggunakan alat AI yang cacat untuk menolak perawatan yang mereka butuhkan. Alat AI itu bernama nH Predict dan dibuat oleh NaviHealth, anak perusahaan UnitedHealth. Menurut gugatan, alat AI itu sering salah memperkirakan lama pasien harus tinggal di tempat seperti panti jompo atau pusat rehabilitasi setelah kejadian seperti stroke.

Kemudian, alat AI itu menghukum karyawan jika lama tinggal pasien berbeda dari perkiraannya. Padahal, perkiraan itu sering tidak sesuai dengan resep dokter. Aturan baru ini menyoroti skenario itu secara khusus.

Dalam contoh tentang keputusan menghentikan layanan perawatan pasca-akut, alat AI atau algoritma bisa digunakan untuk membantu penyedia atau rencana MA memprediksi lama tinggal potensial. Tapi, prediksi itu saja tidak bisa jadi dasar untuk menghentikan layanan perawatan pasca-akut. Jika pasien ditolak klaimnya, penolakan itu harus didasarkan pada kriteria kelayakan yang dipublikasikan di situs web yang tidak dilindungi kata sandi.

Jika perusahaan asuransi tetap menolak klaim, mereka juga harus memberikan penjelasan spesifik dan rinci mengapa layanan itu tidak lagi masuk akal dan perlu atau tidak lagi tercakup. Termasuk deskripsi kriteria dan aturan kelayakan yang berlaku. Pada November, anggota Dewan Perwakilan AS mengirim surat terbuka ke CMS.

Mereka meminta lembaga itu memeriksa lebih dekat bagaimana AI dan algoritma digunakan untuk menentukan kelayakan dalam kasus rencana Medicare Advantage. Dalam surat itu, mereka mengatakan "Rencana Medicare Advantage dipercaya untuk memberikan perawatan medis yang diperlukan kepada pesertanya. Meski CMS baru-baru ini membuat kemajuan besar dalam memastikan hal itu, masih ada pekerjaan yang perlu dilakukan terkait mengekang penggunaan otorisasi sebelumnya yang tidak pantas oleh rencana MA, terutama saat menggunakan software AI atau algoritma".